Quel est le maximum annuel à facturer pour une infirmière indépendante? Qu’est-ce qu'une valeur W ? Peut-on dépasser ce maximum à facturer et/ou doit-on rembourser le montant dépassé ? Vous trouverez toutes les réponses dans cet article.
Que dit cette "nouvelle" réglementation ?
Un arrêté royal datant du 29/09/2019 (avec une entrée en vigueur le 01/12/2019) a été publié au moniteur belge le 11/10/2019. Cet arrêté royal modifie l’article 8 en ces termes :
L’intervention de l’assurance est subordonnée aux conditions suivantes :
- Au nom d’un dispensateur de soins, infirmier ou aide-soignant, sous statut salarié, un maximum de 22.000 valeurs W peut être attesté par année civile pour des prestations ;
- Au nom d’un dispensateur de soins, infirmier ou aide-soignant, sous statut indépendant, un maximum de 40.000 valeurs W peut être attesté par année civile pour des prestations;
- Au nom d’un dispensateur de soins, infirmier ou aide-soignant, sous statut salarié et sous statut indépendant pendant une même année civile, un maximum de 40.000 valeurs W peut être attesté par année civile pour des prestations.
Qu’est-ce qu'une valeur W ?
Au départ la valeur W correspondait à une charge de travail. Plus le travail pour un soin était lourd, plus le W était élevé.
Le W est devenu par la suite un index. Bien que la charge de travail pour un soin soit la même tant en semaine qu’en weekend, le paiement en est plus élevé. En attribuant une valeur au W, on peut traduire une activité en euros.
Voici, quelques exemples :
| Code nomenclature |
Libellé du soin |
W |
| 423076 |
Injection semaine |
0,484 |
| 424351 |
Soins de plaies complexes semaine |
1,759 |
| 425272 |
Forfait A semaine |
3,825 |
| 425670 |
Forfait A weekend |
5,710 |
En 2020 la valeur W était de 4,744672 euros. Donc le FA, qui a un W = 3,825, correspondait à 18,15 €.
En 2021 la valeur W est de 4,792593 euros (indexation). Donc le FA correspond à 18,33 €.
A combien s'élève, en €, le maximum annuel pour 2020 ?
Pour un infirmier indépendant ➡️ 40 000 W = 189 786,88 € / an (et par prestataire)
Pour un infirmier salarié ➡️ 22 000 W = 104 382,78 € / an (et par prestataire)
Que recherche le SECM ?
Le SECM (INAMI) recherche la fraude qui consiste, entre autres, à facturer des prestations non effectuées.
Les conclusions tirées suite aux différents contrôles exercés les années précédentes ont démontré que c’est dans les activités les plus importantes que l’on retrouve le plus souvent cette situation.
En concertation avec la commission de convention praticiens de l’art infirmier - OA, ils ont décidé de choisir un seuil au-delà duquel la suspicion de la fraude est la plus grande (22000W / 40000W).
Saviez-vous ?
En octobre et novembre 2021, plusieurs prestataires ont reçu un questionnaire venant du Service Evaluation et Contrôle Médical (SECM - INAMI) concernant un dépassement annuel de W pour l'année 2020.
Les réponses concernant l'activité à domicile devaient être renvoyées à l’INAMI dans un délai de 7 jours.
Peut-on dépasser ce maximum à facturer et/ou doit-on rembourser le montant dépassé ?
Réponse de l'INAMI en date du 19-12-2019 :
"La procédure de justification mise en place est initiée par le Service d’Evaluation et des Contrôles Médicaux (SECM) de l’INAMI. Au-delà du seuil d’activité, le praticien de l’art infirmier ou l’aide-soignant sera amené à justifier le dépassement du seuil.
Il n’y aura pas de blocage de la facturation mais une procédure de contrôle qui amènera à d’éventuelles récupérations en cas de comportement frauduleux. À chaque demande du SECM, le dispensateur de soins a la possibilité de clarifier une situation spécifique qui peut être prise en compte.
Si un prestataire a dépassé son plafond, il n’y aura pas de rejet automatique de la facturation ou de refus de la part des mutualités. La procédure est une procédure de récupération. (…) L’infirmier devra seulement après la fin de l’année calendrier (première année d’exercice en 2020) justifier son éventuel dépassement. En cas de dépassement avéré le SECM procèdera à la récupération des sommes perçues (…)"
Remarque !
Si des fraudes sont avérées, il est possible que le SECM inflige des sanctions qui peuvent être beaucoup plus importantes que le montant du dépassement.
Qu’est ce qui fait augmenter significativement mes W ?
1. Plus l’activité est lourde, plus le montant W est grand
- Le nombre de patients et de soins par jours
- Le nombre de jours de travail pendant l’année
- Le nombre de patients lourdement dépendant FB et FC et palliatifs.
2. La façon dont les soins sont facturés
- La facturation, sur mon numéro INAMI, de prestations effectuées par d'autres prestataires
- Le partage de forfaits dans le cas où plusieurs prestataires ont effectué des visites sur la journée pour un même patient.
Remarque !
A partir des prestations effectuées le 1er décembre 2021, les pourcentages de répartition (dans le cas de visites de plusieurs prestataires pour un même patient) seront indiqués sur le fichier de facturation dans le cadre d’un forfait A, B, C, PA, PB, PC, PP (pas pour le plafond journalier). Le SECM demande que l’on garde la logique de l’attribution du forfait à la personne effectuant la première prestation de la journée mais le pourcentage de répartitions (par visite) aux autres prestataires devra être mentionné.
Quelques conseils !
1. Continuer à être informé en vous inscrivant à l’alerte INAMI
Bien que plusieurs publications ont été réalisées par l'INAMI, plusieurs prestataires ayant reçu le questionnaire nous ont indiqué ne pas avoir été informé.
Si ce n'est déjà fait, nous vous invitons à vous inscrire à "l'alerte INAMI".
2. Limiter les prestations de manière à ne pas dépasser le maximum annuel à facturer.
Pour un infirmier indépendant (pour 2021) :
- 40 000 W = 191 703,72 € / an (et par prestataire)
- ± 15 975 € / mois
Pour un infirmier salarié (pour 2021) :
- 22 000 W = 105 437,05 € / an (et par prestataire)
- ± 8 785 € / mois
3. Avoir le dossier infirmier minimal complet et en ordre pour tous les patients
Quel est le contenu minimal du dossier infirmier ? Consulter notre blog « Questions fréquemment posées » (au point 4).
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