Wat is de maximale jaarlijkse vergoeding voor een zelfstandige verpleegkundige? Wat is de W-waarde? Kan dit maximum worden overschreden en/of moet het overschreden bedrag worden terugbetaald? Je leest er alles over in deze blogpost.
Wat staat er in deze "nieuwe" verordening?
Het Koninklijk Besluit van 29/09/2019 (met inwerkingtreding op 01/12/2019) werd op 11/10/2019 in het Belgisch Staatsblad gepubliceerd. Dit Koninklijk Besluit wijzigt artikel 8 als volgt:
De tussenkomst van de verzekering is onderworpen aan de volgende voorwaarden:
- Op naam van 1 individuele zorgverlener, verpleegkundige of zorgkundige, met het statuut van loontrekkende mag per kalenderjaar een maximum van 22.000 W-waarden aan verstrekkingen aangerekend worden;
- Op naam van 1 individuele zorgverlener, verpleegkundige of zorgkundige, met het statuut van zelfstandige mag per kalenderjaar een maximum van 40.000 W-waarden aan verstrekkingen aangerekend worden;
- Op naam van 1 individuele zorgverlener, verpleegkundige of zorgkundige, met het statuut van loontrekkende en het statuut van zelfstandige, mag per kalenderjaar een maximum van 40.000 W-waarden aan verstrekkingen aangerekend worden.
Wat is een W-waarde?
Aanvankelijk kwam de W-waarde overeen met de werklast. Hoe zwaarder het werk voor een behandeling, hoe hoger de W.
De W werd later een index. Hoewel de werklast voor een behandeling door de week gelijk is aan die in het weekend, is de betaling hoger. Door aan de W een waarde toe te kennen, kan een activiteit in euro worden omgezet.
Enkele voorbeelden:
| Nomenclatuurcode |
Omschrijving van de behandeling |
W |
| 423076 |
Injectie week |
0,484 |
| 424351 |
Complexe wondverzorging week |
1,759 |
| 425272 |
Forfait A week |
3,825 |
| 425670 |
Forfait A weekend |
5,710 |
In 2020 bedroeg de W-waarde 4,744672 euro. Dus de FA, die een W = 3,825 heeft, was €18,15.
In 2021 bedraagt de W-waarde 4,792593 euro (indexering). Dus de FA is €18,33.
Hoeveel bedraagt het jaarlijkse maximum voor 2020 in €?
Voor een zelfstandige verpleegkundige ➡️ 40 000 W = 189 786,88 € / jaar (per verstrekker)
Voor een verpleegkundige in loondienst ➡️ 22 000 W = 104 382,78 € / jaar (per verstrekker)
Waar kijkt de DGEC naar?
De DGEC (RIZIV) is op zoek naar fraude, die onder meer bestaat uit het factureren van niet-geleverde diensten.
Uit de conclusies van de verschillende controles die de afgelopen jaren zijn verricht, is gebleken dat deze situatie zich het vaakst voordoet bij de belangrijkste activiteiten.
In overleg met de overeenkomstencommissie voor verpleegkundigen en verzekeringsinstellingen hebben zij besloten een drempel te kiezen waarboven het vermoeden van fraude het grootst is (22000W / 40000W).
Wist je dat?
In oktober en november 2021 verschillende zorgverleners een vragenlijst van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (RIZIV) ontvingen over een jaarlijkse overschrijding van W voor het jaar 2020.
De antwoorden betreffende de thuisactiviteit moesten binnen de 7 dagen aan het RIZIV worden terugbezorgd.
Kan dit maximum worden overschreden en/of moet het overschreden bedrag worden terugbetaald?
Antwoord RIZIV d.d. 19-12-2019:
"De ingevoerde verantwoordingsprocedure wordt ingeleid door de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het RIZIV. Boven de activiteitsdrempel moet de verpleegkundige of de assistent de overschrijding van de drempel rechtvaardigen.
Er zal geen sprake zijn van blokkering van de facturatie, maar van een controleprocedure die in geval van frauduleus gedrag tot terugvordering kan leiden. Op elk verzoek van DGEC heeft de zorgverlener de mogelijkheid om een specifieke situatie toe te lichten waarmee rekening kan worden gehouden.
Indien een dienstverlener zijn plafond heeft overschreden, is er geen sprake van automatische afwijzing van de factuur of weigering door de mutualiteiten. De procedure is een herstelprocedure. (...) De verpleegkundige zal een eventuele overschrijding pas na afloop van het kalenderjaar (eerste praktijkjaar in 2020) moeten verantwoorden. In het geval van een bewezen overschrijding zal DGEC overgaan tot terugvordering van de ontvangen bedragen (...)".
Opmerking!
Indien fraude wordt vastgesteld, is het mogelijk dat DGEC sancties oplegt die veel hoger kunnen zijn dan het bedrag van de overschrijding.
Wat doet mijn W-waarden aanzienlijk stijgen?
1. Hoe zwaarder de activiteit, hoe hoger het W-bedrag
- Het aantal patiënten en behandelingen per dag
- Het aantal werkdagen gedurende het jaar
- Het aantal sterk afhankelijke FB- en FC-patiënten en palliatieve patiënten
2. De manier waarop de zorg wordt gefactureerd
- De facturatie op mijn RIZIV nummer van diensten geleverd door andere zorgverleners.
- Het delen van forfaits wanneer verschillende zorgverleners gedurende de dag bezoeken hebben afgelegd voor dezelfde patiënt.
Opmerking!
Vanaf 1 december 2021 zullen de toewijzingspercentages (in het geval van bezoeken door meerdere zorgverleners voor dezelfde patiënt) op het facturatiebestand worden vermeld als onderdeel van een A, B, C, PA, PB, PC, PP-pakket (niet voor het dagplafond). De DGEC vraagt dat de logica van toewijzing van het forfait aan de persoon die de eerste prestatie van de dag verricht, wordt gehandhaafd, maar dat het percentage van de toewijzingen (per bezoek) aan andere zorgverleners wordt vermeld.
Enkele tips!
1. Blijf op de hoogte door je te abonneren op het RIZIV-alert
Hoewel er verschillende publicaties door het RIZIV zijn gedaan, hebben verschillende zorgverleners die de vragenlijst hebben ontvangen, aangegeven dat zij niet zijn geïnformeerd.
Als je dat nog niet hebt gedaan, nodigen wij je uit je te abonneren op de "RIZIV-alert".
2. De prestaties zo beperken dat het jaarlijks maximum dat in rekening kan worden gebracht, niet wordt overschreden.
Voor een zelfstandig verpleegkundige (voor 2021) :
- 40.000 W = 191.703,72 € / jaar (per zorgverlener)
- ± 15 975 € / maand
Voor een verpleegkundige in loondienst (voor 2021):
- 22 000 W = 105 437,05 € / jaar (per zorgverlener)
- ± 8 785 € / maand
3. Zorg dat het minimale verpleegkundig dossier compleet en in orde is voor alle patiënten.
Wat moet er minimaal in het verpleegkundig dossier vermeld worden? Lees ons blogartikel 'De meest gestelde vragen door thuisverpleegkundigen' (punt 4)!
Meer te weten komen over onze software voor verpleegkundigen 'CareConnect Mobi33'?
👉 Bezoek onze website!
